स्वप्रमाणित घोषणा पत्र
आय/जाति/निवास प्रमाण - पत्र हेतु
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स्वप्रमाणित घोषणा पत्र
आय/जाति/निवास प्रमाण - पत्र हेतु
मैं पुत्र/पुत्री पति श्री माता श्रीमती
जन्म तिथि व्यवसाय जन्म स्थान जाति
उपजाति निवास
थाना तहसील जिला
घोषणा करता/करती हूँ कि आवेदन पत्र मै दिए गये विवरण तथ्य एवं मेरी जानकारी विश्वास में शुध्द एवं सत्य है, मै मिथ्या/विवरण तथ्यों को देने के परिणामों से भलीभांति अवगत हूँ ! यदि आवेदन पत्र में दिए गये कोई विवरण/तथ्य मिथ्य पाए जाते है, तो मेरे विरुद्ध भा.द.वि. 1960 कि धारा - 199 व 200 एवं प्रभावी किसी अन्य विधि के अंतर्गत अभियोजन एवं दण्ड के लिए स्वयं उत्तर दायी होऊंगा/होउंगी।
स्थान:
दिनांक:
आवेदक के हस्ताक्षर
मोबाईल न.
बार्षिक आय: